Der Sehsinn ist unser wichtigster Sinn. Deshalb lohnt es sich der Frage nachzugehen, wie es um die Sicherheit von Augentropfen bestellt ist. Die größte Komponente des Auges ist der Glaskörper. Er füllt 80 % des Augapfels aus und ist das zentrale Organ zur Aufrechterhaltung der okulären Homöostase ^{1, 10.} Von seiner Gesundheit hängt die gesamte Augengesundheit ab. Doch der Glaskörper erfährt in der Augenheilkunde eine stiefmütterliche Behandlung.

Häufigkeit von Glaskörperabhebungen im Alter

Die letzten Studien zur Häufigkeit von Glaskörperabhebungen in verschiedenen Altersgruppen stammen aus den Jahren 1994 und 1997, also vor dem Boom von Lifestyle-Operationen (LASIK und refraktive Linsenchirurgie) ⁸  sowie vor der aggressiven Bewerbung von Glaukomtropfen als prophylaktische Maßnahme an gesunden Augen.

Die „Patienten-Arbeitsgemeinschaft intraokulare Gesundheit“ hat die ophthalmologischen Gesellschaften der Länder Irland, England (UK), Kanada, Belgien, Niederlande, Tschechien, Österreich, Schweiz und Italien diesbezüglich kontaktiert und nach Daten zur Häufigkeit von Glaskörperabhebungen in verschiedenen Altersgruppen gefragt. Geantwortet haben Österreich, Irland, England (UK) und Schweden. Alle vier Länder gaben an, dass in ihren Ländern diese Daten nicht zentral erfasst werden.

In einer der letzten Studien aus dem Jahre 1997 wurden 712 Augen von 404 Patienten im Alter von mindestens 65 Jahren untersucht auf die Häufigkeit einer hinteren Glaskörperabhebung im Alter ³. Voroperierte Augen, Augen mit einer proliferativen Netzhauterkrankung und Augen mit einer Ametrophie von über ±3,0 Dioptrien wurden nicht in die Studie aufgenommen. Sie kam zu folgenden Ergebnissen:

Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass die Häufigkeit einer partiellen oder vollständigen hinteren Glaskörperabhebung mit dem Alter zunimmt; allerdings sei sie jedoch seltener als bisher angenommen ³. Nicht angegeben wurde, ob es sich bei den Studienteilnehmern um pharmazeutisch behandelte oder zeitlebens pharmazeutisch unbehandelte Augen gehandelt hat. Angesichts des hohen Schädigungspotenzials des Konservierungsstoffs Benzalkoniumchlorid, der in fast allen Augentropfen enthalten ist, ein nicht zu vernachlässigender Faktor ^{4, 5, 6}.

Die „Handan Eye Study“ aus dem Jahr 2013 hatte ebenfalls zum Zweck die Verbreitung von Glaskörperabhebungen in der chinesischen Landbevölkerung, die hauptsächlich aus Bauern besteht, nachzugehen ¹⁴. Glaskörperabhebungen sind dort weitaus weniger verbreitet als in den westlichen Ländern, auch bei kurzsichtigen Augen. Das Besondere an der Studie ist, dass diese Patientengruppe kaum Zugang zu Augenfürsorge hat. Genau dieser Ansatz bedarf einer näheren Betrachtung. Steigt demnach die Anzahl der Patienten mit Glaskörperdestruktionen mit der Häufigkeit der Anwendungen von Augentropfen?

Trübungen durch Augentropfen?

Bis vor kurzem wurde dem Glaskörper keine Wertigkeit für die Gesunderhaltung des Auges beigemessen. Neuere Erkenntnisse belegen jedoch, dass der gesunde Glaskörper im Gelstatus für die gesamte Augengesundheit eine überragende Rolle spielt. Diese neue Bewertung hat ihm sogar den Status „Organ“ eingebracht. Eine gerechtfertigte Auszeichnung, denn ihm obliegt das Aufrechterhalten der Homöostase, das Anpressen der Netzhaut auf die Aderhaut, die Ernährung und der Schutz seiner Umgebungsstrukturen, die Bündelung von Lichtstrahlen und der Abbau reaktiver Sauerstoffspezies, die permanent von den Netzhautgefäßen abgesondert werden. Mit anderen Worten: der Glaskörper in Gelform schützt vor Netzhautablösung, bewahrt die Linse vor Eintrübung, sichert Augengewebe vor Fibrosierung und ist im gesunden Gelzustand ein Garant für klares streuungsfreies Sehen ^{1, 10}.

Daher möchte man als Patient annehmen, dass diese wichtige Komponente unseres Sehvermögens einem besonderen Schutz gilt. Doch genau das Gegenteil ist der Fall. Auswirkungen von Augentropfen auf den Glaskörper mussten damals, als die Bedeutung des Glaskörpers noch weitestgehend unbekannt war, in den klinischen Studien nicht dokumentiert werden. Augentropfen, die nach diesen alten Kriterien zugelassen wurden, sind alle noch am Markt und werden täglich in der Augenheilkunde verordnet - auch prophylaktisch, an vollkommen gesunden Augen.

Glaskörpertrübungen durch Weitstellung der Pupille?

Glaskörperabhebungen durch drucksenkende Augentropfen ?

Der Augeninnendruck ist notwendig, um Funktion und Form des Auges zu bewahren. Er sorgt dafür, dass die Hornhautoberfläche gewölbt und der Abstand zwischen Linse und Netzhaut gleich bleibt. Er stellt sicher, dass die Fotorezeptoren gleichmäßig ausgerichtet sind. Ein zu niedriger Augeninnendruck kann eine Glaskörperabhebung induzieren, die wiederum eine Netzhautablösung auslösen kann. Ein erhöhter Augeninnendruck ist ein Risikofaktor, unter vielen anderen, ein Glaukom entwickeln zu können. Ein Druck von 15,5 mmHg gilt als Normwert. Als Untergrenze wird 10 mmHg und als Obergrenze 21 mmHg angenommen. Eine fixe Grenze kann aufgrund der individuellen Beschaffenheit der Augenhüllen jedoch nicht festgesetzt werden ^{1, 2}.

Nicht selten berichten Patienten von plötzlichen Glaskörperabhebungen und Sehverlust kurz nach Beginn einer Applikation mit drucksenkenden Tropfen. Betroffen sind sowohl Augen mit hohem als auch mit niedrigem Ausgangsaugeninnendruck. Auch trifft es junge Patienten gleichermaßen wie ältere.

In dem Fallbericht "Recurrent serous macular detachment after topical ocular hypotensive medication" verweist der Autor auf die Theorie eines amerikanischen Glaukomexperten, die besagt, dass der erhöhte Flüssigkeitsdruck in Netz- und Aderhaut - posterior zum Glaskörper - in Augen mit niedrigem Kammerwasseraustausch einen abrupten Kollaps des Glaskörpers verursachen kann ⁹. Ein erhöhter chorioretinaler Flüssigkeitsdruck tritt auf unter Carboanhydrasehemmern und Prostaglandinderivaten, beides Wirkstoffe aus der Klasse der drucksenkenden Augentropfen.

Eine Drucksenkung wird entweder durch die Hemmung der Kammerwasserproduktion oder durch die Beschleunigung des Kammerwasserabflusses über den uveoskleralen Weg bewirkt. Gleichzeitig kommt es zu einer Gefäßerweiterung mit erhöhtem Blutfluss. Aufgrund des erhöhten Flüssigkeitsdrucks wird, neben der bezweckten Volumenreduktion von Kammerwasser im Glaskörper und in der Vorderkammer, vermehrt Flüssigkeit aus Netz- und Aderhaut ausgeschwemmt.

Diesem Mechanismus wurde bisher noch nicht in einer Studie nachgegangen. Auch müssen Glaskörperabhebungen und Glaskörpertrübungen in den klinischen Studien zur Zulassung von Augentropfen nicht dokumentiert werden, obwohl sie großen Schaden an die Netzhaut anrichten, die Sehqualität erheblich herabsetzen und das Sehvermögen gefährden. Daher fragt sich der mündige Patient zu Recht, ob diese Unterlassung medizinethisch vertretbar ist.

Anmerkung: Diese Aussage steht im Widerspruch zu der Studie aus dem Jahre 1997 „Häufigkeit einer hinteren Glaskörperabhebung im Alter“ ³

Aus dem Fehlen dieser Nebenwirkung auf dem Beipackzettel unter Punkt „4. Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten“ kann daher nicht gefolgert werden, dass sie nicht aufgetreten sind.

Bei einer aggressiven Glaskörperabhebung gehen Sehzellen zugrunde und es entstehen Netzhautwunden. Die Reparatur in Form von epiretinalen Gliosen kann sich über einen recht langen Zeitraum erstrecken und geht mit Metamorphopsien und Verlust von Sehvermögen einher. Da der Befund einer Glaskörperabhebung häufig nicht erhoben oder als Vorgang deklariert wird, der „zufällig zeitgleich“ mit den Tropfen aufgetreten ist, erfährt der Patient nicht, dass es sich bei einer epiretinalen Gliose um einen Folgeschaden von Glaskörperdestruktion handelt.

Es gibt Augenärzte, die Glaskörperabhebungen unter drucksenkender Medikation mehrfach beobachtet haben und dies auch unumwunden zugeben. Sollte sich diese Annahme bestätigen, dann könnte die drucksenkende Prophylaxe an Augen mit erhöhtem Augeninnendruck ausgerechnet die Entstehung der Krankheit „Glaukom“ begünstigen, die sie eigentlich verhindern sollte. Die Nebenwirkungen der Tropfen sind dann nicht mehr von den Symptomen der Krankheit zu unterscheiden ¹⁵.

Die Meinungen zur prophylaktischen Behandlung von gesunden Augen mit drucksenkender Medikation gehen in der Fachwelt auseinander.

Glaskörperdestruktion durch Benzalkoniumchlorid ?

Benzalkoniumchlorid (BAC) ist ein Zellgift. Der Konservierungsstoff gehört zu den quaternären Ammoniumverbindungen. Er ist in circa 70% der Augentropfen enthalten ¹¹. In einer Konzentration von 0,0001% ist die Zellgiftigkeit nicht mehr nachweisbar. In Augentropfen beträgt die Konzentration in der Regel 0,01 bis 0,025% ⁴. Demnach übersteigt sie die nicht giftige Konzentration um das 100- bis 250-fache. Ob Augentropfen mit Benzalkoniumchlorid konserviert sind, steht ganz am Ende des Beipackzettels unter Punkt „6. Weitere Informationen“. Auf die erheblichen und irreversiblen Nebenwirkungen dieses Hilfsstoffs wird nicht hingewiesen. Aus pharmakologischer Sicht ist Benzalkoniumchlorid ein Hilfsstoff.

Damit verstößt Benzalkoniumchlorid gegen alle Kriterien, die an Hilfsstoffe gestellt werden. Die schädigenden Auswirkungen von Benzalkoniumchlorid auf Augengeweben sind bekannt und gelten als ausreichend belegt ⁴. Zu diesem Thema sind zahlreiche kritische Artikel in den bedeutendsten ophthalmologischen Zeitschriften erschienen ⁵, ⁶, ¹¹.

Bemerkenswert ist jedoch, dass Auswirkungen von Benzalkoniumchlorid auf die größte Komponente des Auges, den Glaskörper, komplett fehlen. Laut Aussage von Netzhautexperten gibt es dazu keine einzige Studie. Auch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) war nicht in der Lage eine Studie bzw. eine Untersuchung zu nennen, die sich mit Auswirkungen von Benzalkoniumchlorid auf den Glaskörper beschäftigt hat.

Wenn nun diese Zellen durch Benzalkoniumchlorid dem Zelltod zum Opfer fallen, käme die Nachbildung von Hyaluronsäure und Kollagenfibrillen zum Stillstand, der Abbau und Abtransport von abgestorbenen Fragmenten aus dem Glaskörper ebenfalls. Erschwerend kommt hinzu, dass der Glaskörper eine Art Sammelbecken im Auge darstellt, wo täglich applizierte Wirkstoffe und Hilfsstoffe von Augentropfen zum Teil aufgefangen werden. Mit einer Verweildauer von vier Wochen über den letzten Tropfen hinaus muss gerechnet werden. Die Glaskörperzellen sind demnach über einen sehr langen Zeitraum durch BAC-kontaminiertes Kammerwasser umspült, was die Wahrscheinlichkeit des Zelltodes erhöht.

Aber noch eine andere Theorie ist denkbar. Benzalkoniumchlorid besitzt neben seinen Konservierungseigenschaften auch die Fähigkeit die „Zell-Zell-Kontakte“ (engl. „tight junctions“) des Hornhautepithels aufzuweichen. Es wird Augentropfen auch deshalb beigemischt, um eine bessere Penetration der Wirkstoffe durch die Hornhaut in die Vorderkammer zu ermöglichen. Nun ist der Glaskörper über die innere Netzhautmembran (ILM) - die Basalmembran der Müllerzellen - mit der Netzhaut verbunden. Auch in diesem Bereich gibt es Zell-Zell-Kontakte. Die Ankerfibrillen Fibronectin und Laminin, die für die Anhaftung des Glaskörpers an die Netzhaut sorgen, könnten durch das Aufweichen der Kontakte durch BAC den Halt in der inneren Netzhautmembran verlieren und auf diese Weise die Glaskörperablösung in Gang setzen.